Por Hubert Chamone Gesser
h_gesser@hotmail.com

- Cirurgião Dentista - Especialista em Odontologia em Saúde Coletiva pela ABO-SC - Mestrando em Engenharia de Produção Bioestatística pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC

Este artigo tem como propósito mostrar, através de uma revisão bibliográfica, de que forma o fumo pode ser maléfico à saúde periodontal, alertar os profissionais de saúde bucal a orientarem melhor a população em geral e buscar adeptos às campanhas anti-tabagismo.

1. Introdução
Esta revisão bibliográfica, referente a doença periodontal e às suas relações com o hábito de fumar, iniciou-se através de uma pesquisa na Internet no banco de dados MEDLINE do National Library of Medicine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed). Foram também analisados, o conteúdo de alguns dos livros de periodontia mais difundidos em nossa categoria profissional.

2. A Doença Periodontal
A doença periodontal e a cárie dental, representam as principais ameaças a saúde bucal. Enquanto a cárie dental estraga os dentes; as estruturas de suporte (cemento, osso alveolar e membrana periodontal) e de proteção do dente (gengiva) são afetadas pela doença periodontal4,7,14,15. Afirma-se também que, a doença periodontal é a doença crônica mais prevalente que afeta a dentição humana24.

Ao longo dos anos o termo doença periodontal tem tido diferentes significados e tem sido usado de forma ambígua. Ele é usado em um sentido geral, para abranger todas as doenças do periodonto, seja ele de suporte ou de proteção. O termo doença periodontal como sinônimo de periodontopatia vem caindo em desuso4.

As doenças periodontais são tradicionalmente divididas em duas categorias principais: as doenças gengivais (gengivites) e as doenças que envolvem as estruturas de suporte do dente, como as periodontites4.

O agente etiológico das doenças periodontais é a placa bacteriana. A placa bacteriana é formada por um conjunto de bactérias, células epiteliais descamadas, leucócitos polimorfonucleares, micoplasmas, leveduras e protozoários, que respondem pela doença periodontal15.

O cálculo, que é a placa bacteriana mineralizada, atua apenas de forma indireta na patogenia da doença periodontal, uma vez que ele por si só não consegue induzir a doença. Sua remoção é indicada porque ele ajuda a reter mais placa e sua presença dificulta a higiene oral4,7.

Inicialmente formulou-se a teoria da placa não específica, onde acreditava-se que a doença periodontal resultava da elaboração de produtos nocivos por toda a flora da placa. Então conclui-se que quanto maior o acúmulo de placa, maior era a possibilidade de superação de nossas defesas imunológicas, e por conseguinte maior a chance de adquirir a doença periodontal4.

Atualmente é mais aceita a teoria da placa específica, onde apenas certa placa é patogênica, e que sua patogenicidade depende da presença ou aumento do número de microorganismos específicos que produzem substâncias capazes de promover a doença periodontal4.

O acúmulo de placa é o responsável pelo início da doença periodontal, denominada gengivite. Mostrando então uma relação causal entre a higiene bucal e a gengivite4,6,7,13,14,15,21.
Não existem evidências de que a gengivite não tratada sempre progrida para uma periodontite. Porém, quando se desenvolve periodontite ela é freqüentemente precedida pela gengivite. A progressão das doenças periodontais, apresenta-se de forma muito variada, podendo ter períodos de atividade de várias intensidades seguidos por intervalos de estagnação ou remissão, sendo esta evolução influenciada pelas nossas células de defesa e pelos tipos microbianos agressores envolvidos4,7.

3. O fumo com um fator que pode influenciar a doença periodontal
Fatores ambientais, de natureza socioeconômica ou comportamentais (como o hábito de fumar), podem ter significante relação com as doenças periodontais. Em países desenvolvidos as populações com nível socioeconômico mais baixo não conseguem ter uma dieta adequada e nem uma higiene oral eficiente, contribuindo desta forma para uma condição periodontal ruim. Em países subdesenvolvidos a maior prevalência de problemas periodontais talvez possa ser explicada pelos baixos níveis de educação, associados com baixa renda e a nutrição deficiente, atuando em conjunto14.

Diversos estudos demonstram que o tabagismo também pode influenciar a saúde periodontal, assim suspeita-se que o fumante tenha um risco maior em desenvolver doença periodontal1,2,3,5,10,11,12,16,18,19,20,22,23,24,25.

Entende-se por fumante, como sendo aquele indivíduo que tem disposição duradoura e repetição freqüente do ato de fumar cigarro.

Já em 1947, afirmava-se que os fumantes parecem ter maior acúmulo de cálculo do que os não fumantes19.

Em 1986, analisou-se a redução das profundidades de bolsas periodontais, após tratamento não cirúrgico, em pacientes fumantes e não fumantes. A redução das bolsas mostrou-se similar em áreas posteriores, porém em áreas anteriores esta redução pareceu ser menor nos fumantes20.

Em 1990 realizou-se um estudo com jovens fumantes, onde encontrou-se um significante incremento na prevalência da recessão gengival localizada e da perda de inserção23.

Em 1994 e em 1995 demonstrou-se que a existência de relação entre o fumo e a condição periodontal é verdadeira, pois mostra-se associação entre a prevalência de doença periodontal moderada e severa com o número de cigarros fumados por dia e o número de anos em que o paciente tem o hábito de fumar8,9.

Em 1996, demonstrou-se que o tabagismo incrementa o risco de infecção subgengival com patógenos periodontais, destacando-se entre eles: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus e Porphyromonas gingivalis25.

Segundo a Academia Americana de Periodontologia (1996), as substâncias tóxicas do cigarro podem trazer efeitos maléficos ao periodonto, seja afetando diretamente as células do periodonto (fibroblastos) ou alterando a resposta imunológica. A nicotina, por exemplo, é uma das mais de 2000 substâncias potencialmente tóxicas do cigarro, onde observa-se que em baixas concentrações pode estimular a quimiotaxia dos neutrófilos, mas em altas concentrações pode prejudicar a fagocitose. Há também relatos, que afirmam que, nos fumantes ocorre uma diminuição dos níveis de anticorpos salivares (IgA) e séricos (IgG) para P. intermedia e F. nucleatum, além de possuirem uma redução no número de linfócitos1.

Há relatos de que o fumo pode ser um dos mais significantes fatores de risco no desenvolvimento da doença periodontal18. Tem sido documentado que os componentes do fumo podem induzir ou exacerbar várias formas de doenças periodontais por dano local direto aos tecidos periodontais e/ou pela alteração de nossa resposta imunológica, que prejudicaria a neutralização da infecção e facilitaria a destruição dos tecidos do periodonto1.

Em 1997, comparou-se 997 indivíduos jordanianos (45% fumantes e 55% não fumantes) entre 20 e 60 anos de idade. Foi encontrado um baixo nível de higiene oral tanto em fumantes como em não fumantes, porém com escores de placa e cálculo maiores em fumantes, sem no entanto encontrar diferenças significantes entre os dois grupos no que se refere a sangramento gengival e profundidade de bolsas periodontais24.

Em 1997, no Charles Clifford Dental Hospital (Inglaterra), comparou-se um grupo de 20 fumantes com outro de 20 não fumantes com similar nível de doença periodontal (Periodontite de Adulto Moderada para Severa) e verificou-se que há uma significante variação de temperatura em sítios subgengivais entre fumantes e não fumantes. Os fumantes apresentavam os sítios subgengivais 0,4 graus Celsius mais quentes, tanto para os sítios sadios como para os sítios doentes5. A importância do estudo é entendida uma vez que a elevação da temperatura do sítio subgengival acima de 35,5 graus Celsius pode ser um indicativo de futura perda de inserção, e que também induz a maiores proporções de patógenos periodontais como: Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Prophiromonas gingivalis e Actinobacillus actinomycemcomitans10,11,12.

Em 1998 mostrou-se que os fumantes parecem não responder tão bem quanto os não fumantes nas formas de terapia periodontal não cirúrgica22.

Em um estudo feito em Varmland (Suécia) em 1998, comparando as proporções das necessidades de tratamento, medidas pelo índice CPITN (Índice Comunitário Periodontal e Necessidades de Tratamento da Organização Mundial da Saúde17), em fumantes e em não fumantes de 35, 50, 65 e 75 anos de idade, encontrou-se que as necessidades de tratamento eram maiores nos fumantes em todos os grupos etários2.

4. Conclusão
Tomando-se como referência os estudos citados, conclui-se, com grande possibilidade de certeza, que a doença periodontal pode ter seu curso evolutivo agravado por questões relacionadas com o hábito de fumar. Mostrando assim uma possível associação entre a prevalência e a severidade da doença periodontal com o tabagismo.

Como a severidade da doença periodontal está relacionada à duração e a quantidade de cigarros fumados, observa-se que os dentistas devem adotar um novo papel, o de instruir a população e engajar-se em campanhas anti-tabagismo, exercendo assim a função de um verdadeiro promotor de saúde. Uma vez que o fumo está também associado com a incidência e a prevalência de uma variedade de doenças sistêmicas, como o câncer, baixo peso ao nascer, doenças pulmonares, gastrointestinais e cardiovasculares.